Zahnärztliche Therapien

Therapeutische Maßnahmen

SOMNOLOGIE / Schlafforschung und Schlafmedizin / Zahnmedizin

Fachbeiträge und Veröffentlichungen von Frau Dr. S. Schwarting / Praxis für zahnärztliche Schlafmedizin, Kiel

 

Unbestritten ist die CPAP-Therapie die am meisten angewandte Therapieform bei Schlafapnoe.
Sie kann bei allen Formen und Schweregraden eingesetzt werden. Bekannt sind aber auch diverse nachteilige Aspekte: Beeinträchtigung des Schlafkomforts, Umstände des Gerätetransportes bei Urlaubsreisen, unkalkulierbare und keineswegs seltene Maskenprobleme (Druckstellen, Leckagen, Nebenwirkungen auf Nasengänge mit Fließschnupfen, trockene Schleimhäute und seltener Schmerz an Zähnen und Zahnfleisch).

Es gibt natürlich eine Vielzahl von Patienten, die mit dieser Überdrucktherapie glücklicherweise gut zurechtkommen, aber auch nicht wenige Patienten, bei denen das nicht der Fall ist.
Und es gibt Untersuchungen, wonach bei leicht- und mittelgradiger Schlafapnoe die Bereitschaft, diese Geräte zu tragen, nach 3 Jahren auf unter 50 % absinkt. Dadurch sind zum Teil schwere Folgeerkrankungen vorprogrammiert.

Es ist also nützlich, wenn es Therapiealternativen gibt, die erprobt, wirksam und mit wissenschaftlichen Studien belegt sind. Wichtig für uns ist vor allem, dass eine solche Therapie auch umkehrbar ist. Diese Bedingungen erfüllt die Behandlung mit Protrussionsschienen, die auch Bissschienen genannt werden. Die Protrussionsschiene öffnet den Atemweg, indem sie den Unterkiefer mit der Zunge im Schlaf leicht nach vorne schiebt. Wichtig ist, dass diese Schienen individuell nach Maßabdruck gefertigt werden und einstellbar sind, um einen optimalen Erfolg zu erzielen.

Bei der Auswahl des Zahnarztes sollte man darauf achten, dass dieser eine gute schlafmedizinische Fortbildung nachweisen kann und einen fundierten Heil- und Kostenplan für die Apnoeschiene mit entsprechender Begründung für die Krankenkasse ausstellt. Das ist wichtig für eine evtl. Erstattung der Kosten bei der Krankenkasse. Nicht alle Krankenkassen übernehmen die Kosten für eine Protrussionsschiene, wobei hier eine steigende Tendenz zu verzeichnen ist.

Jedoch ist diese Therapieform nicht so vielseitig einsetzbar wie die CPAP-Therapie.
Wir möchten hier einige Anforderungen zur Anwendbarkeit nennen:

 

Anforderungen
Anwendbarkeit bei primären Schnarchen und leicht- bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe
Das Kiefergelenk muss ausrechend beweglich sein.
BMI nicht größer als 30
Zahnstatus von mindestens 8 Zähnen pro Kiefer

Weiter gehende Informationen können Sie auf der Homepage der „Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Schlafmedizin“ einsehen. (www.dgzs.de)

Hier finden Sie unsere aktuellen Termine im Kurzüberblick. Im Menü Termine ehalten Sie weitere Informationen dazu.

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Beispiele zu Ausführungen von Protrussionsschienen:

 
häufig verwendete Protussionsschiene Protussionsschiene im Einsatz / SomnoDent

Quelle: SomnoMed:


Kostenerstattung durch gesetzliche Krankenkassen

Unterkieferprotrusionsschienen bei Schlafapnoe

Dr. med. dent. Susanne Schwarting

Z A H N Ä R Z T L I C H E   S C H L A F M E D I Z I N
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Dr. med. dent. Susanne Schwarting
Praxis für Zahnärztliche Schlafmedizin
Andreas-Gayk-Str. 23–25
24103 Kiel
www.schlafapnoezahnmedizin.de
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Seit der Veröffentlichung der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009) ist auch in Deutschland bekannt, dass die Protrusionsschienen zur Behandlung der Schlafapnoe wissenschaftlich exzellent bewertet werden.

Seit der Veröffentlichung der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009) ist auch in Deutschland bekannt, dass die Protrusionsschienen zur Behandlung der Schlafapnoe wissenschaftlich exzellent bewertet werden.

D ie Verordnung der Apnoeschienen hat in Deutschland in den letzten zehn Jahren stetig zugenommen, sie ist aber leider noch lange nicht so etabliert wie z. B. in Schweden, wo 50 % der Schlafapnoe-Patienten mit Schienen versorgt werden und das staatliche Gesundheitssystem die Kosten für die Protrusionsschienen seit 1996 vollständig übernimmt.
Aufgrund meiner 16-jährigen Spezialisierung auf die schlafmedizinische Schienentherapie kann ich die Kostenerstattungssituation in Norddeutschland beurteilen.

Viele Krankenkassen erstatten die Unterkieferprotrusionsschienen mittlerweile gut: zwar immer im Rahmen der Einzelfallentscheidung, aber dann vollständig bis auf die gesetzlichen 10 Euro Hilfsmittelzuzahlung durch den Patienten. Der Patient hat Anspruch auf die Kostenübernahme des Hilfsmittels nach § 33 SGB V, auch wenn die Schienen nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, weil das Hilfsmittelverzeichnis keine Positivliste ist.

 

Die Schiene sollte ein Spezialist anpassen

Wichtig ist, dass der Patient mit einer diagnostizierten Schlafapnoe nicht zu seinem Hauszahnarzt überwiesen wird, sondern zu einem schlafmedizinisch gut fortgebildeten Zahnmediziner. Dieser behandelt nicht nur kompetent, sondern stellt auch einen fundierten Heil- und Kostenplan für die Apnoeschiene mit entsprechender Begründung aus, sodass die Kasse gleich erkennen kann, dass hier ein schlafmedizinisch spezialisierter Zahnarzt/Kieferorthopäde tätig wird.

Im Gegensatz zur Schlafapnoe ist das sozial störende Schnarchen keine Krankheit: Wenn es nur ums Schnarchen geht, kann sich der Betroffene die Protrusionsschiene selbst kaufen, damit wieder Ruhe im häuslichen Schlafzimmer einkehrt. Es muss lobend erwähnt werden, dass es eine erste zukunftsgerichtete Betriebskrankenkasse in Deutschland gibt, die die Protrusionsschienen nicht nur problemlos erstattet, sondern sie sogar als Satzungsleistung aufgenommen hat und das auf ihrer Internetseite auch mitteilt.

Die Bedingungen für die Kostenübernahme sind bei dieser BKK:

  1. Der Patient erfüllt die Kriterien des DGZS-Positionspapiers (siehe www.dgzs.de), die lauten: leicht- bis mittelgradige Schlafapnoe, ausreichend Zähne zur Verankerung der Schiene und Body-Mass-Index unter ca. 30 kg/m2. Diese Patientengruppe ist für eine Schienentherapie ideal geeignet.
  2. Anpassung der Schienen durch zertifizierte (geprüfte) Zahnärzte der Deutschen Gesellschaft Zahnärztliche Schlafmedizin (www.dgzs.de/mitgliedspraxen).

Eine andere Betriebskrankenkasse geht noch einen Schritt weiter: Sie genehmigt bei leicht- bis mittelgradigem Schlafapnoe-Syndrom nicht mehr automatisch einen CPAP-Überdruckbeatmungskompressor, sondern schickt ihre Versicherten erst zu einem schlafmedizinisch spezialisierten Zahnmediziner. Dort soll geprüft werden, ob eine Unterkieferprotrusionsschiene anpassbar ist. In solchen Fällen genehmigt die BKK dann zuerst eine Protrusionsschiene.

Weiterhin gibt es einige wenige Kassen, die für Apnoeschienen nur die Hälfte der Kosten erstatten wollen. Das ist nicht nachvollziehbar, da sie die viel höheren Kosten für den CPAP-Kompressor zuzüglich der not wendigen zwei Nächte im Schlaflabor vollständig erstatten würden. Bedenklich ist das Vorgehen zweier Krankenkassen, die die Protrusionsschienen nur erstatten wollen, wenn der Patient sie sich zunächst selbst kauft und dann mittels ambulanter Schlafaufzeichnung das gute Behandlungsergebnis dokumentieren kann. Das Verhalten ist unethisch, denn es ist in der Medizin nicht erlaubt, die Kostenübernahme an den Erfolg der Behandlung zu knüpfen.

 

Leider gibt es auch schwarze Schafe

Dann gibt es leider auch einige Kassen in Deutschland, die die Kostenübernahme massiv abblocken.
Diese Kassen berücksichtigen leider nicht, dass ihr Versicherter mit der CPAP-Überdruckbeatmung wegen massivster Nebenwirkungen nicht zurechtkommt. Sie ignorieren, dass ihr Versicherter als sekundenschlafgefährdeter Autofahrer sich und andere gefährdet. Und es ist ihnen leider egal, ob ihr Versicherter unbehandelt den erhöhten Risiken von Herzinfarkt, Schlaganfall und Demenz ausgesetzt ist. Sie fordern die Versicherten sogar auf, gegen sie als Kasse zu klagen, anstatt der Gesundheit ihrer Versicherten zu dienen.

Dieses Verhalten ist nicht nachvollziehbar. Der Patient, der behandelt werden möchte, tut dann gut daran, aus so einer Krankenversicherung in eine der Kassen zu wechseln, die die Behandlung mit Unterkieferprotrusionsschiene erstatten. Man sollte das bei einem Kassenwechsel vorher mit der neuen Kasse besprechen.

Generell möchte ich Schlafapnoe-Patienten, denen im ersten Anlauf die Kostenübernahme der vom Schlafmediziner verordneten Apnoeschiene abgelehnt wird, raten, unbedingt einen oder sogar zwei Widersprüche einzulegen.

Die DGZS-Zahnärzte sind darüber informiert, wie sie ihre Patienten dabei gut unterstützen können. Ich leite meine Patienten immer dazu an, dem Heil- und Kostenplan für ihre Apnoeschiene ein eigenes Anschreiben an die Krankenkasse beizufügen, in dem sie ganz deutlich alle Probleme mit der Überdruckbeatmungsmaske schildern.

 

Welche Rolle spielt der Medizinische Dienst?

Nun möchte ich noch auf den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) zu sprechen kommen. Der Schlafmediziner hat dem Schlafapnoe-Patienten, der mit der CPAP- Überdruckbeatmung nicht zurechtkommt, eine Unterkieferprotrusionsschiene als letzte verbleibende Behandlungsmöglichkeit verordnet. Daraufhin befragt die Krankenkasse den MDK, und diese Gutachter schreiben dann leider viel zu häufig, dass der Patient die CPAP-Überdruckbeatmung fortsetzen solle, weil die Protrusionsschiene „sozialmedizinisch nicht darstellbar“ sei.

Seitenweise werden Paragraphen zitiert, als Gegenargument neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ins Feld geführt, aber das ist der Gesundheit des Patienten leider wenig dienlich, der mit der CPAP-Überdruckbeatmung nicht zurechtkommt. Die Kassen „verschanzen“ sich in solchen Fällen häufig hinter dieser MDK-Begründung und lehnen die Kostenübernahme für die Schiene dann ab.

Wichtig ist zu wissen, dass der MDK nur berät: Die Entscheidung fällt immer die Krankenkasse selbst. Sie kann also auch im Sinne der Verordnung des Schlafmediziners und gegen den MDK ihrem Versicherten die Kosten für die Apnoeschiene erstatten. Die Konsequenz ist, dass immer mehr Krankenkassen den MDK nicht mehr befragen – und das hilft den Patienten.

Und zu guter Letzt: Wenn die Kos- tenübernahme für die Protrusionsschiene wiederholt von der Kasse abgelehnt wird, möchte ich Patienten dazu ermutigen, gegen ihre Kasse zu klagen, auch wenn es bis zum Urteil zwei bis drei Jahre dauern kann. Denn wer nicht mit der CPAP-Überdruckbeatmung zurechtkommt und sonst unbehandelt bleiben würde, sollte vor dem Sozialgericht für seinen gesunden Schlaf kämpfen.

Ich habe einige meiner Patienten bei gerichtlichen Auseinandersetzungen begleitet, und allen wurde die Kostenerstattung der – oft vorab schon privat vorfinanzierten – Apnoeschiene zugesprochen. Besonders hilfreich fand ich die Urteilsbegründung einer Richterin an einem niedersächsischen Sozialgericht nach SGB V § 2 (1):„Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.“

das schlafmagazin 1/2013   


90 % der Patienten mit Schlafapnoesind noch undiagnostiziert

Dr. med. dent. Susanne Schwarting




Dr. med. dent. Susanne Schwarting
Zahnärztin, Kiel
Präsidentin der Deutschen Gesellschaft
Zahnärztliche Schlafmedizin e.V.
Zertifiziertes Mitglied der American Academy of Dental Sleep Medicine
Vorstandsmitglied der European Academy of Dental Sleep Medicine
Mitglied der Deutschen
Gesellschaft für Schlafforschung und
Schlafmedizin
www.schlafapnoezahnmedizin.de

 

 

 

 

 

 

 

 

INFO

Weitere Informationen zur Deutschen Gesell- schaft Zahnärztliche Schlafmedizin e.V. gibt es unter:

www.dgzs.de.


Es wird viel darüber gewitzelt, genauso oft wird es totge schwiegen: Das Schnarchen. 30 Millionen Deutsche kennen im Alltag die Probleme, die sich aus der nächtlichen Ruhestörung für ihre Umgebung ableiten. Dass sich jedoch hinter Schnarchen ein gravierendes Krankheitsbild, nämlich das Schlafapnoe-Syndrom,  verbergen kann, ist  weitgehend unbekannt. So kommt es, dass 90 Prozent der Patienten mit Schlafapnoe noch undiagnostiziert sind.

Zwei bis vier Prozent der Bevölkerung haben ein Schlafapnoe-Syndrom, das verursacht wird durch nächtliches, sich wiederholendes Kollabieren der Muskulatur im Rachenbereich. Atmen durch diese enge Passage erzeugt starkes Vibrieren der Weichteile als Ursache des Schnarchens. Fallen Zunge und Rachenmuskeln ganz in sich zusammen, verursacht ein vollständiger Atemwegsverschluss Atmungsaussetzer (Apnoen), die bis zu 600 mal pro Nacht auftreten und bis zu zwei Minuten andauern kön- nen. Erstaunlicherweise wird das Geschehen vom Betroffenen selbst nicht bemerkt. Der Patient erstickt nicht im Schlaf, weil es bei den sich wieder- holenden Sauerstoffmangelzuständen zu unterbewußten Weckreaktio- nen (Arousals) des Gehirns kommt: Die Atmung setzt dann sofort wieder ein. Diese zahlreichen unterschwelligen Weckreaktionen in der Nacht füh- ren jedoch dazu, dass der Betroffene nicht erholsam schläft, sondern auf Grund des fragmentierten Schlafes morgens kaputt, müde, und unausge- schlafen ist. Diese Müdigkeit setzt sich als Tagesschläfrigkeit fort: Schlaf- apnoiker neigen dazu, in monotonen Situationen einzunicken. Das äußert sich beispielsweise in Sekundenschlaf am Steuer – die Betroffenen sind vier- bis siebenmal häufiger in Verkehrsunfälle verwickelt. Die medizini- schen Folgen der unbehandelten Schlafapnoe sind gravierende kardiova- skuläre Risiken: Bluthochdruck, Herzinfarkt, Schlaganfall. Ab einem Apnoe-Index von 20 (= 20 Atemaussetzer pro Stunde) sinkt die Lebens- erwartung statistisch. Auch Depression und sexuelle Unlust sind Auswirkungen der Schlafapnoe.

Wer also laut schnarcht, fremdanamnestisch nächtliche Apnoen hat und sich morgens unausgeschlafen fühlt, sollte sich von seinem Hausarzt an einen Facharzt (Lungenarzt, HNO-Arzt) überweisen lassen, damit die Diagnose durch eine ambulante nächtliche Schlafaufzeichnung gestellt werden kann. Eine anerkannte Behandlungsmethode ist die nächtliche CPAP-Überdruckbeatmung (continuous positive airway pressure), die in den Schlaflaboren eingeleitet wird. Der Patient bekommt den Kompressor dann anschließend mit nach Hause und setzt jede Nacht eine Nasenmaske auf, durch die ein Überdruckluftstrom den Rachen pneumatisch „schient“ wie ein umgekehrter Staubsauger. Dadurch können Zunge und Rachenmuskeln nicht mehr in den Atemweg kollabieren. Die Patienten fühlen sich wieder frisch und ausgeschlafen am Morgen und erreichen ihre ehemalige Leistungsfähigkeit. Das Problem dieser CPAP-Therapie ist die Compliance. Ein Teil der Patienten kommt von Anfang an nicht damit zurecht und die Langzeitakzeptanz sinkt bis unter 70 Prozent.
Somit bleibt ein nennenswerter Teil der Patienten untherapiert. Überdies filtert die verfeinerte Diagnostik immer mehr Patienten heraus, die norm- gewichtig sind und eine weniger ausgeprägte Tagessymptomatik haben. Sie akzeptieren die nächtliche Überdruckbeatmung schlecht, aber das kar- diovaskuläre Risiko bleibt.

Unterkieferprotrusionsschienen

Hier  eröffnet  sich  nun  ein  neues  interdisziplinäres  Arbeitsfeld  für Zahnmediziner weltweit. Mit intraoralen Geräten (Unterkieferprotrusions- schienen) kann man indirekt über Unterkiefervorverlagerung die Zunge vorn halten, die Rachenmuskulatur tonisieren und so den Atemweg offen halten: Schnarchen und Apnoen werden verhindert. Zahnmediziner in USA und Kanada sind seit über 20 Jahren in die Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen eingebunden. Erstmals 1995 und in 2006 aktualisiert hat die amerikanische Schlafmedizingesellschaft AASM hervorragende Leitlinien publiziert 1), wann und wie diese Schienen angewandt werden sollen. Erfolgreiche Teams bestehen aus Medizinern, die Kenntnisse über intraorale Geräte haben, und aus Zahnmedizinern, die schlafmedizinisch besonders fortgebildet sind und den Umgang mit Protrusionsschienen beherrschen. Am Anfang stellt der Schlafmediziner die Diagnose und bei Therapieempfehlung für ein intraorales Gerät gehören die Auswahl – es gibt verschiedene Modelle – und das individuelle Anpassen  in  die Hand des spezialisierten Zahnmediziners. Moderne individuell nach Gebissabdrücken hergestellte Zweischienen-Systeme, die nachts auf Oberkiefer- und Unterkieferzahnreihe gesetzt werden, ermöglichen heute durch stufenlose Einstellung eine optimale Atemwegsöffnung bei hohem Tragekomfort. Im Gegensatz dazu bieten industriell vorgefertigte konfek- tionierte Schienen keinen dauerhaften Erfolg, da sie nicht ausreichend fest auf den Zahnreihen sitzen 2). Der Patient muss vom schlafmedizinisch geschulten Zahnmediziner engagiert angeleitet werden, um den richtigen Unterkiefervorschub einzustellen, der eine gesunde nächtliche Atmung gewährleistet. Ebenso wichtig ist das halbjährliche Recall, damit der Therapieerfolg aufrechterhalten wird und eventuelle Nebenwirkungen pro- fessionell gemanagt werden.

Spezialisierte Zahnmediziner

Im Jahr 2000 wurde die Deutsche Gesellschaft Zahnärztliche Schlafmedi-
zin e.V. DGZS gegründet, die die neue Rolle von Zahnmedizinern in der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen vertritt. Sie versteht sich als Plattform für den fachlichen Austausch von Zahnärzten auf diesem neuen Gebiet und informiert über den praktischen Einsatz intraoraler Geräte  zur Behandlung  von Schnarchen  und Schlafapnoe. 2007 publizierte sie das Positionspapier der DGZS zur Anwendung von Protrusionsschienen bei Erwachsenen mit schlafbezogenen Atmungsstö- rungen 3) als Leitlinie für Behandler, Patienten und Kostenträger. Am effek- tivsten einzusetzen sind Protrusionsschienen bei Patienten mit leicht- bis mittelgradiger Schlafapnoe, die ausreichend eigene Zähne haben und einen Body-Maß-Index unter 30 kg/m2. Weiterhin sollten CPAP-Versager mit Schienen versorgt werden. Die DGZS steht allen Kollegen offen, die eine fundierte Aus- und Weiterbildung auf diesem Gebiet suchen und sich engagiert in die zahnärztliche Schlafmedizin einarbeiten möchten, um einen Platz in den interdisziplinären Behandlungsteams einzunehmen. 2008 holte die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheil- kunde die DGZS unter das Dach ihrer wissenschaftlichen DGZMK- Gesellschaften. Eine europaweite Dimension erhielt die zahnärztliche Schlafmedizin 2004 durch die Gründung der EADSM European Academy of Dental Sleep Medicine www.eadsm.org. 2009 gab es einen Meilenstein zur Anerkennung der schlafmedizinischen Schienentherapie in Deutsch- land. In der S3-Leitlinie nicht-erholsamer Schlaf/Schlafstörungen 4) der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin werden die Unterkieferprotrusionsschienen bei leicht- bis mittelgradiger Schlafapnoe mit höchstem Empfehlungsgrad A bewertet (Evidenzgrad 1a,1b,1c)! Die Nachfrage von Schlafmedizinern und Patienten nach quali- fizierten Zahnmedizinern auf diesem neuen, nicht-invasiven Gebiet der zahnärztlichen Schlafmedizin wird zunehmen.

Literatur:

  1. An American Academy of Sleep Medicine Report: Practice Parameters for the Treatment of Snoring and Obstructive SleepApnea with Oral Appliances: An Update for 2005. Sleep (2006) 29: 240-243.
  2. Vanderveken et al.: Comparison of a Custom-made and a Thermoplastic Oral Appliance for the Treatment of Mild SleepApnea, AJRCCM (2008) Vol 178, 197-202
  3. Schwarting et al.: Position paper on the use of mandibular advancement devices in adults with sleep-related breathing disorders. A position paper of the German Society of Dental Sleep Medicine DGZS. Sleep Breath (2007) 11: 125-126.
  4. S3-Leitlinie nicht-erholsamer Schlaf/Schlafstörungen, Somnologie (2009) 13, Suppl. 1, 4-160

  


Unterkieferprotrusionsschienen zur Therapie der Schlafapnoe

Update einer Zahnmedizinerin

Dr. med. dent. Susanne Schwarting / Praxis für zahnärztliche Schlafmedizin, Kiel

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Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin
Somnology - Sleep Research and Sleep Medicine

Offizielles Organ der DGSM und der ÖGSM • Official Journal of the DGSM and of the ASRA
Elektronischer Sonderdruck für S. Schwarting / Ein Service von Springer Medizin
Somnologie 2013 · 17:149–158 · DOI 10.1007/s11818-013-0631-z
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

somno3 somno4 www.somnologie.springer.de

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Somnologie 2013 · 17:149–158 DOI  10.1007/s11818-013-0631-z
Eingegangen: 23. Juni 2013
Angenommen: 4. Juli 2013
Online publiziert: 11. August 2013
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

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Abb. 1 8 SomnoDent-Schlafapnoeschiene (© S. Schwarting)
wissBewert3
Abb. 2 8TAP-Schiene (© S. Schwarting)
wissBewert1
Abb. 3 9 IST-Schie- ne (© S. Schwarting)

Zusammenfassung · Abstract

Somnologie 2013 · 17:149–158 DOI  10.1007/s11818-013-0631-z
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

S. Schwarting Unterkieferprotrusions- schienen zur Therapie
der Schlafapnoe. Update
einer  Zahnmedizinerin

Zusammenfassung Unterkieferprotrusionsschienen    stellen    heu- te  eine  evidenzbasierte  und  international  leit- linienkonforme Therapie  dar  bei  leicht-  bis mittelgradiger   obstruktiver   Schlafapnoe   und bei  Patienten  mit  fehlender  CPAP-Adhärenz. Voraussetzung  für  eine  effektive  Schienen- therapie  der  obstruktiven  Schlafapnoe  ist, dass  die  Protrusionsschienen  durch  schlafme- dizinisch   fortgebildete   Zahnmediziner   ange- passt  werden  und  dass  validierte,  individuell nach   Abdrücken   gefertigte   Protrusionsschie- nen  zum  Einsatz  kommen.  Der  klinische  Ab- lauf  der  Schienentherapie  wird  ebenso  be- schrieben  wie  die  interdisziplinäre  Zusam- menarbeit  zwischen  Schlaf-  und  Zahnmedi- zinern.

Schlüsselwörter Unterkieferprotrusionsschiene   ·   Schlafapnoe   · Schlafbezogene    Atmungsstörungen    · Schnarchen  ·  CPAP  ·  Zahnmediziner

Mandibular  advancement splints (MAS) for the treatment of sleep apnea. Update from a dentist

Abstract
Nowadays mandibular advancement splints (MAS) represent an evidence-based thera-  py for the treatment of mild to moderate ob- structive sleep apnea (OSA) and in patients with continuous positive airway pressure (CPAP) intolerance according to internation- al guidelines. When using MAS in the treat- ment of OSA it is essential for the effective- ness of the therapy that the splints are fitted by a dentist with advanced training in sleep medicine and that validated, custom-made MASs from individual impressions are be- ing used. The clinical procedures for oral ap- pliance therapy are described as well as the interdisciplinary collaboration between the sleep physician and the dentist.

Keywords
Mandibular advancement splint · Sleep ap- nea · Sleep-related breathing disorder · Sno- ring · Continuous positive airway
pressure · Dentist


Unterkieferprotrusionsschienen zur Therapie der Schlafapnoe

Update einer Zahnmedizinerin

Patienten mit einem Schlafapnoe- Syndrom haben durch den fragmen- tierten Schlaf und/oder die Apnoe-/ Hypopnoe-bedingte Hypoxämie ein erhöhtes Risiko für eine arterielle Hypertonie, Myokardinfarkte, Apo- plexe und Unfälle. Daher ist es not- wendig, eine effektive Therapie ein- zuleiten. Die nächtliche Überdruck- beatmung wird von etwa 30% der Pa- tienten nicht toleriert. Somit sieht sich der Schlafmediziner in der Ver- antwortung, dem Patienten ande- re Therapieverfahren vorzuschlagen. Eine Möglichkeit stellen Unterkiefer- protrusionsschienen dar, die in der S3-Leitlinie„Nicht erholsamer Schlaf/ Schlafstörungen“ [16] mit höchstem Empfehlungsgrad A bewertet wer-den.

Patienten mit mangelnder CPAP-Adhärenz

Schlafmediziner können den schlafmedi- zinisch tätigen Zahnmedizinern der Deut- schen Gesellschaft Zahnärztliche Schlaf- medizin (DGZS) Patienten mit obstruk- tiver Schlafapnoe zur Anpassung einer Unterkieferprotrusionsschiene überwei- sen, wenn die Patienten mit der CPAP- (Continuous-positive-airway-pressure-) Überdruckbeatmung nicht zurechtkom- men. Mögliche Gründe sind: Verrutschen der Maske, Konjunktivitis, Rhinitis, aus- getrocknete Schleimhäute, Aerophagie, Druckstellen im Gesicht und Klaustro- phobie. Auch ein primäres Ablehnen der Positivdruckatmung wird beschrieben. Der Schlafmediziner, der anhand der ge- ringen Betriebsstundenzahl des Kompres- sors erkennt, dass für einen Patienten kei- ne langfristige CPAP-Adhärenz zu errei- chen ist, wird diesen Patienten dann über die Therapiealternative einer Unterkiefer- protrusionsschiene informieren.

Wie wirken Unterkieferprotrusionsschienen?

Unterkieferprotrusionsschienen öffnen den Atemweg im Oropharynx, indem sie den Unterkiefer mit der Zunge im Schlaf leicht vorn halten. Zusätzlich wird auch der Velopharynx durch internen Muskel- zug geöffnet, da der Musculus palatoglos- sus bei Unterkiefervorschub das Velum strafft und nach vorne zieht. Die Schie- nen wirken nach dem Prinzip des Es- marchschen-Handgriffs, der durch Vor- halten des Unterkiefers den Atemweg bei Bewusstlosen freimacht. Prof. Friedrich von Esmarch (1823–1908), Ordinarius für Chirurgie an der Universität Kiel, hat die- sen Handgriff erstmals beschrieben.
Erste Untersuchungen zu Unterkie- ferprotrusionsschienen bei Schlafapnoe stammen von Prof. Dr. Karlheinz Mey- er-Ewert, einem deutschen Neurologen/ Psychiater und Schlafmediziner, der die- se Therapieform erstmals 1984 auf dem europäischen Schlafmedizinkongress in München vorstellte [15]. Für den nächt- lichen Unterkiefervorschub setzte er da- mals Monoblöcke ein, die er Esmarch- schiene nannte.

Design von Unterkieferprotrusionsschienen

Im Gegensatz zur Esmarchschiene als Monoblock, werden heute oft moder- ne Zweischienensysteme verwandt. Man setzt vor dem Einschlafen je eine Schie- ne auf die Ober- und Unterkieferzahnrei- he. Die Zweischienensysteme halten den Unterkiefer nach vorn (ca. 75% der maxi- malen Protrusion). Daher resultiert auch die Bezeichnung Unterkieferprotrusions- schiene (Unterkiefervorschubschiene).
Die oberen und unteren Schienen sind mit Verbindungselementen versehen, wie z. B. einer seitlichen Flossenkupp- lung (. Abb. 1), einem frontalen Haken (. Abb. 2) oder seitlichen Teleskopen (. Abb. 3). Dadurch sind sie gegenein- ander verschieblich. Im Gegensatz zum Monoblock kann man bei diesen moder- nen Zweischienensystemen durch Vor- schrauben im Nachhinein den Unterkie- fer noch stufenlos nach vorn verlagern, falls noch respiratorische Ereignisse per- sistieren. Deshalb sind die modernen Zweischienensysteme wesentlich effekti- ver als der historische Monoblock.

Wissenschaftliche Bewertung von Unterkieferprotrusionsschienen

Die American Academy of Sleep Medi- cine (AASM) hat bereits 1995 eine Leit- linie zur Behandlung von Schnarchen und Schlafapnoe mit intraoralen Gerä- ten publiziert. Darin empfiehlt sie dieAnwendung intraoraler Geräte („oral appliances“) bei leicht- bis mittelgradiger Schlafapnoe und bei fehlender CPAP-Adhärenz. Diese Leitlinie wurde 11 Jahre später aktualisiert [12]. Im Jahr 2009 wurde die S3-Leitlinie Nicht-erholsamer Schlaf/Schlafstörungen in der Zeitschrift Somnologie publiziert [16]. Aufgrund der internationalen wissenschaftlichen Datenlage bewertet sie die Therapie von Patienten mit leicht- bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe mithilfe von Unterkieferpro trusionsschienen mit Empfehlungsgrad A, also mit Evidenzgrad 1a, 1b und 1c. In der Leitlinie wurde eine Abwandlung der Oxford-Evidenzklassifikation nach Lorenz verwandt [16]. 2011 publizierte die European Respi- ra>to>ry Societyeinen Task-Force-Report zu den Nicht-CPAP-Therapien bei obstruktiver Schlafapnoe und bewertete die Unterkieferprotrusionsschienen wie folgt:

„Mandibular advancement devices (MADs) reduce sleep apnoeas and subjec- tive daytime sleepiness, improve quality of life compared with control treatments, and are recommended in the treatment of pati- ents with mild to moderate obstructive sleep apnoea (OSA) (A). There is emerging evi- dence on the beneficial cardiovascular ef- fects of MADs.“ [19] Hinsichtlich der Effektivität zweier Thera- pieformen der obstruktiven Schlafapnoe publizierte Hoekema 2008 [10] eine ran- domisierte parallel angelegte Studie zum Vergleich zwischen einem individuell an- gepassten Zweischienensystem (n=51) und CPAP (n=52). Polysomnographisch ergab sich für die Patienten mit leicht- bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe eine effektive Therapie unter Tragen der Schiene von 84% und für CPAP von 80%. In der Gruppe der schwergradigen obst- ruktiven Schlafapnoe wurden 69% der Pa- tienten mit Protrusionsschiene und 85%

mit CPAP effektiv therapiert. Die Effek- tivität wurde in dieser Studie definiert als AHI <5 oder eine Reduktion des Aus- gangs-AHI um mindestens 50% auf <20/h bei Patienten ohne klinische Symptomatik unter der Therapie.
Chan [6] berichtet 2008 in einer Über- sicht, dass sich die subjektive und objek- tive Tagesschläfrigkeit unter Tragen ei- ner Protrusionsschiene verbessern, wenn man sie mit einer Placeboschiene ver- gleicht. Bezüglich Fahrtauglichkeit konn- te eine mit der CPAP-Therapie vergleich- bare signifikant verbesserte Leistung im Fahrsimulator nach 2–3 monatiger The- rapie mittels Protrusionsschiene doku- mentiert werden [9].

Weiterhin zeigen sich unter Schienen-therapie Verbesserungen von neuropsy- chologischer Funktion und der Lebens- qualität [6]. Erstmals 2004 wird eine ran- domisierte, kontrollierte Cross-over-Stu- die publiziert, die zeigt, dass die Schie- nentherapie nach vierwöchiger Tragezeit den Blutdruck in ähnlichem Ausmaß re- duziert (2–4 mmHg) wie die CPAP-The- rapie [7]. Erste Untersuchungen belegen eine Verbesserung von oxidativem Stress und Endothelfunktion unter einer Schie- nentherapie [11]. Aarab [1] stellte 2011 fest, dass in den meisten Studien zum Vergleich von CPAP mit Protrusionsschienen der CPAP- Druck präzise austitriert wird, aber nicht die Protrusion der Schiene. Ihre Arbeits- gruppe vergleicht in einem parallel an- gelegten Studiendesign an 64 Patienten mit leicht- bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe die Ergebnisse der CPAP- Therapie mit der Schienentherapie. Zur Feintitration der Unterkieferprotrusion wurden nach Einsetzen der Schiene vier

Polygraphien durchgeführt, um die effek- tivste Unterkieferposition zu ermitteln. Im Ergebnis zeigt sich, dass die Vermin- derung des AHI vom Ausgangswert zum therapeutischen Wert sich bei der CPAP- Therapie (Baseline AHI 20,9, Δ Wert AHI 19,5) und der Schienentherapie (Baseli- ne AHI 22,1 und Δ Wert AHI 16,3) dann nicht mehr signifikant unterschieden.
Aktuelle Erkenntnisse zum Vergleich der CPAP-Therapie mit der Schienenthe- rapie ergeben sich aus der Publikation ei- ner randomisierten Cross-over-Studie der australischen Forschergruppe um Phi- lipps, Grunstein u. Cistulli im April 2013 [18]. Mit hoher Fallzahl (n=108) bei Pati- enten mit leichtgradiger- (18%), mittelgra- diger- (50%) und schwergradiger (32%) obstruktiver Schlafapnoe vergleichen sie die CPAP-Therapie mit der Schienenthe- rapie. Sie lösen sich dabei vom AHI (un- ter CPAP AHI 4,5±6,6/h; unter Protrusi- onsschiene AHI 11,1±12,1/h) als alleinigem Kriterium einer erfolgreichen Schlafapno- etherapie und stellen fest, dass die „health outcomes“ für die meisten untersuchten Parameter in beiden Therapieformen gleich sind, mit besser Compliance bei der Schienentherapie. Die CPAP-Nutzung be- trug 5,2 h pro Nacht und die Schienennut- zung 6,5 h pro Nacht. 51% der Patienten bevorzugten die Schienentherapie, 23% die CPAP-Therapie, 21% war es egal und 5% wollten keine Therapie). Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen bei- den Therapieformen hinsichtlich subjek- tiver Tagesschläfrigkeit (Epworth Sleepi- ness Score CPAP =7,5, Schienentherapie 7,2), Quality-of-life-Parametern und Auf- merksamkeit bei der Fahrsimulation. Die Ergebnisse dieser Studie könnten Aus- wirkungen auf bestehende Leitlinien ha- ben, die bislang die Schienentherapie nur bei leicht- bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe empfehlen.
Zur Schienenadhärenz liegen aktuel- le Daten vor [26]. In einer dreimonati- gen prospektiven Studie wurde bei 51 Pa- tienten mittels in die Schienen integrierter Microchips die Tragezeit gemessen. Die Schienen wurden 6,6 h pro Nacht getra- gen und nach 3 Monaten trugen 82% der Patienten ihre Protrusionsschiene noch jede Nacht.

Welche Patienten sind für eine Protrusionsschiene  geeignet?

Rose [20] publizierte 2004 eine Fallkont- rollstudie, in der 88% der Patienten durch nächtliches Tragen einer Protrusions- schiene den therapeutisch geforderten AHI unter 5/h erreichten. Dieses Ergeb- nis erzielte er durch die Einschlusskrite- rien AHI bis 25/h und mindestens 8–10 parodontal gesunde Zähne pro Kiefer.
Die Deutsche Gesellschaft Zahnärztli- che Schlafmedizin (DGZS) veröffentlich- te 2007 das Positionspapier zur Anwen- dung von Unterkieferprotrusionsschie- nen bei Erwachsenen mit schlafbezoge- nen Atmungsstörungen (SBAS). Sie emp- fiehlt aufgrund der wissenschaftlichen Be- wertungen und internationalen Leitlinien die Verwendung von Protrusionsschienen zur Behandlung von SBAS wie folgt:

  1. als initiale Therapie bei:
    1 primärem Schnarchen,
    1 Upper Airway Resistance Syndrom,
    1leichtbismittelgradigerobstruktiver Schlafapnoe (AHI bis ca. 25/h
    gemäß [20]) mit geringer klinischer Symptomatik bei ausreichender intraoraler Verankerungsmöglichkeitund einem BMI bis ca. 30 kg/m2.
  1. bei SBAS mit einem AHI über 25/h können Protrusionsschienen nach vorherigem Therapieversuch mit nCPAP alternativ angewandt werden.
  1. unabhängig vom Schweregrad der SBAS bei nCPAP-Versagen und nCPAP Noncompliance [22].

Als Prädiktoren für einen Therapieerfolg mithilfe einer Protrusionsschiene werden angegeben: ein niedriger AHI, eine deutli- che Lageabhängigkeit der Schlafapnoe mit Ausprägung in Rückenlage, junges Alter, normaler BMI, geringer Halsumfang, so- wie weibliches Geschlecht [16].
Bei Patienten mit fehlender CPAP- Adhärenz, die weniger als 8 bis 10 Zähne pro Kiefer haben, die Teilprothesen tra- gen oder sogar zahnlos sind, können Pro- trusionsschienen als Therapie der zwei- ten Wahl eingesetzt werden. Die Schienen werden dann auf die gut sitzenden Zahn- prothesen und die restlichen eigenen Zäh- ne gesetzt. Bei zahnlosem Oberkiefer wird eine Sonderkonstruktion angefertigt, bei der sich die obere Schiene wie eine Voll-prothese ohne Zähne auf der Schleimhaut festsaugt. Bei Zahnlosigkeit im Unterkie- fer gibt es die Möglichkeit, Implantate zu setzen. Der Patient setzt dann tagsü- ber seine Unterkieferprothese auf die Im- plantate und nachts die untere Schiene der Protrusionsschiene [8, 23].
Bei schwergradiger Schlafapnoe mit fehlender CPAP-Adhärenz sollte der Pa- tient nicht untherapiert bleiben, denn ne- ben den kardiovaskulären Risiken persi- stiert die Sekundenschlafgefährdung mit Eigen- und Fremdgefährdung. Auch in diesen Fällen sollte die Versorgung mit einer Protrusionsschiene initiiert werden. Hoekema zeigte 2008 in einer randomi- sierten parallel angelegten Studie zum Vergleich eines individuell angepassten Zweischienen-Systems mit der CPAP- Therapie, dass bei 69% der Patienten mit schwergradiger obstruktiver Schlafapnoe durch die Protrusionsschiene ein Thera- pieerfolg erzielt wurde [10].

somno8

Abb. 4 9 Protrusions- registrierung
(© S. Schwarting)

 

 

somno8

Abb. 5 9 Konfektio- nierte   thermoplasti- sche  Schiene  mit  zu geringer   Retention (© S. Schwarting)

 

 

 

somno9

Abb. 6 9 Individu-
ell angepasste Protru-
sionsschiene im Mund
(© S. Schwarting)

 

 

 

Mehr Informationen zum Thema

Deutsche Gesellschaft Zahnärztliche Schlaf- medizin e. V.: http://www.dgzs.de
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http://www.eadsm.org c/o Universität Antwerpen
Universitair Ziekenhuis Antwerpen – UZA 2650 Edegem (Antwerpen), Belgium
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Korrespondenzadresse

Dr. med. dent S. Schwarting
Praxis für zahnärztliche Schlafmedizin
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Einhaltung der ethischen Richtlinien

Interessenkonflikt. S. Schwarting gibt Kurse und Vorträge zur schlafmedizinischen Schienentherapie  für Zahnärztekammern, Firmen, Dentallabore, zahn- ärztliche Fortbildungsvereine, die DGZS, die DGSM,   die AADSM, die EADSM und die Deutsche Bundeswehr und erhält dafür Referentenhonorar und/oder Reise- kosten.

Das vorliegende Manuskript enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

 

 

 

Literatur
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Klinische Untersuchung

In Punkt 4 des DGZS-Positionspapiers wird betont, dass eine spezifische denta- le, orale und funktionelle Diagnostik vor dem Einsetzen einer Protrusionsschiene durchzuführen ist, um die zahnärztlichen Voraussetzungen für einen dauerhaften Einsatz zu prüfen [22].
Am Anfang steht eine gründliche Untersuchung der Zähne, Kiefer und Kiefergelenke durch einen approbierten Zahnmediziner. Es muss festgestellt wer- den, ob ausreichend gesunde Zähne vor-handen sind, auf denen die Schienen ver- ankert werden können. Bei vorhandenem Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothe- sen) wird beurteilt, ob er unter den Schie- nen in Funktion bleibt und nicht beschä- digt wird. Wichtig ist die Bewertung des Zahnhalteapparates, denn eine vorhande- ne Parodontitis muss erkannt und zuvor behandelt werden. Die röntgenologische Bewertung gibt Hinweise auf Karies, Se- kundärkaries, geschwächte wurzelbehan- delte Zähne, sowie den Abbauzustand des Alveolarknochens. Abschließend folgt die manuelle Diagnostik der Kiefergelenk- strukturen. Mundöffnung, Laterotrusion und Deviation des Unterkiefers werden gemessen und dokumentiert. Da es um eine Langzeittherapie über Jahre, Jahr- zehnte geht, müssen Bisslage, sagittaler Overjet und vertikaler Overbite in die An- fangsdokumentation aufgenommen wer- den. Es sind die approbierten Zahnme- diziner, die diese umfassenden Untersu- chungen durchführen und bewerten, ob der Patient mit einer Protrusionsschiene versorgt werden kann.

Abdrücke und Bissregistrierung

Je nach Befundlage sucht der Zahnme- diziner den für den Patienten geeigneten Schienentyp aus. Zur Herstellung der Pro- trusionsschiene im zahntechnischen La- bor werden individuelle Gebissabdrücke von Ober- und Unterkiefer benötigt. Es werden dafür Präzisionsabdruckmateria- len, wie Alginate oder Dentalsilikone, und zusätzlich Abdrucklöffel verwendet in genau der Größe, die für den Kiefer des Pa- tienten geeignet ist. Aus diesen Abdrü- cken werden exakte Hartgipsmodelle ge- fertigt, damit die Schienen später passge- nau auf den Zahnreihen sitzen.
Dann folgt eine spezielle Bissregist- rierung, um dem Zahntechniker präzise vorzugeben, in welcher Unterkiefervor- schubposition die Protrusionsschiene ge- baut werden soll, damit die Obstruktion im Pharynx aufgehoben wird.
Der Patient wird dabei gebeten, den Unterkiefer mehrfach maximal vor- und zurückzuschieben. Diese Distanz wird mit einer speziellen Bissgabel aufgezeich- net, dann legt der Zahnmediziner die Unterkiefervorschubposition und die ver- tikale Bisssperrung fest und fixiert diese Position mit einem schnellhärtenden Re- gistriersilikon (. Abb. 4). Hierbei müs- sen verschiedene Faktoren berücksichtigt werden, wie Schweregrad der Schlafap- noe, BMI, Bisslage (offener Biss, Tiefbiss) und die Spee-Kurve (Neigung der Kau- ebene), um dann eine effektive Schiene im zahntechnischen Labor bauen zu lassen. Weitere wichtige Anweisungen werden an das Labor gegeben, z. B. wie lang sol- len die Schienen distal sein, wo muss am Gipsmodell Zahnersatz vorher mit Wachs ausgeblockt werden, damit Kronen, Brü- cken und Veneers nicht durch die Schie- nen von den Zähnen gelöst werden. Wel- che instabilen wurzelgefüllten Zähne oder gelockerten Zähne sollen außer Friktion gestellt werden, d. h. die Schiene nicht be- rühren, damit sie nicht abbrechen.
Die Herstellung der Unterkieferprotru- sionsschienen sollte in zahntechnischen Laboren erfolgen [22]. Nur sie sind mit der Herstellung dieser Spezialschienen vertraut. Eine gute zahntechnische Ferti- gung bringt dann ein qualitativ hochwer- tiges und haltbares Werkstück hervor. Ei- ne Protrusionsschiene sollte 2 Jahre hal- ten. Sie wird im zahntechnischen Fachla- bor im Vakuumverfahren hergestellt, in- dem heiße Kunststofffolien über das Gips- modell der Zahnreihen gezogen werden. Im aufwändigeren Herstellverfahren der Heißpolymerisation erreichen Protrusi- onsschienen Tragezeiten zwischen 3 bis 5 Jahren, je nach Mundhygiene des Pati- enten und ggf. Vorliegen eines Schlafbru- xismus (Zähneknirschen). Die modernen Schienen zeichnen sich durch besondere

Aktuell in 2013 hat die American Acade- my of Dental Sleep Medicine (AADSM) auf einer Konsensuskonferenz klar die Defi- nition für effektive Schienen zur Thera- pie von schlafbezogenen Atmungsstörun- gen SBAS erarbeitet [21]. Online first pu- bliziert die AADSM-Arbeitsgruppe diese konsentierte Definition:

Doppelschichtmaterialien aus. Eine äu- ßere harte Kunststoffschicht bedingt die Stabilität und eine weichere flexible In- nenauskleidung sorgt für hohen Trage- komfort. Das Material ist leicht zu reini- gen. Veränderungen an den Zähnen, wie z. B. neue Kronen oder Brücken, können bei manchen Materialen durch Austausch nur der flexiblen Innenauskleidung ange- passt werden.
Diese Unterfütterung ist leicht durch- führbar, eine Neuanfertigung der Schiene wird so vermieden.

Schienen – individuell hergestellt versus konfektioniert

Die DGZS definiert in ihrem Positions- papier [22] Unterkieferprotrusionsschie- nen folgendermaßen: „ein nach Abfor- mung der Zähne individuell für den Patien- ten im zahntechnischen Labor gefertigtes, im Ober- und Unterkiefer angepasstes, ein- stellbares Schienensystem“. Der Task Force Report der European Respiratory Society [19] gibt ebenfalls vor: „the device should be custom-made.“
In einer vergleichenden klinischen Studie kommt Vanderveken, Universität Antwerpen, zu dem Schluss:

In dieser Studie erwies sich eine individuell angepasste Schiene effektiver als eine ther- moplastische Schiene bei der Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen. Unse- re Ergebnisse zeigen, dass die thermoplastische Schiene weder als therapeutische Op- tion empfohlen werden kann, noch kann sie als Testschiene benutzt werden, um gu- te Kandidaten für die Therapie mit Unter- kieferprotrusionsschienen zu finden.“ [25]

Protrusionsschienen müssen möglichst hohe Retentionskräfte (Haftung) haben, damit sie den Abzugskräften standhal- ten und nachts auf den Zahnreihen hal- ten. Nur so wird der Unterkiefer zuver- lässig in der Protrusionsstellung gehalten, um die Atemwegsöffnung zu gewährleis- ten. . Abb. 5 zeigt, dass diese konfektio- nierte thermoplastische Protrusionsschie- ne auf dem Oberkiefer des Patienten kei- nerlei Retention hat. Dazu wurde eine in- teressante werkstoffkundliche Untersu- chung von Braem [4], Universität Ant- werpen, vorgestellt. Seine Arbeitsgruppe hat die Retentionskräfte einer individu- ell nach Abdrücken hergestellten Schie- ne mit einer thermoplastischen Schie- ne verglichen. Die Autoren zeigen, dass die individuell nach Abdrücken gefertig- te Schiene signifikant höhere Retentions- kräfte hat, verglichen mit der thermoplas- tischen Schiene. Sie folgern:

Da man aus der Literatur weiß, dass Be- handlungsmisserfolge und Behandlungs- abbrüche der Therapie mit Unterkieferpro- trusionsschienen auf das Fehlen und/oder den Verlust der Retention zurückzufüh- ren sind, bietet eine höhere Retentionskraft einen klaren Vorteil.“

An oral appliance is custom fabricated using digital or physical impressions and models of an individual patient’s oral struc- tures. As such, it is not a primarily prefabri- cated item that is trimmed, bent, relined or otherwise modified.“

(Übersetzung ohne Gewähr: Eine intra- orale Schiene ist individuell hergestellt nach digitalen oder direkten Abdrücken und Modellen von den individuellen ora- len Strukturen des Patienten. Somit ist sie kein primär vorgefertigter Gegenstand, der getrimmt, gebogen, unterfüttert oder anderweitig modifiziert wird).

Anleitung des Patienten und  Schienentitration

Beim Einsetztermin wird dem Patienten die Funktionsweise seiner Protrusions- schiene erklärt. Das Einsetzen wird ge- übt und die Handgriffe dafür gezeigt, da- mit er die Schienen leichtgängig einset- zen und herausnehmen kann. Gut passen- de Schienen fühlen sich sofort angenehm an im Mund, sie drücken nirgends. Einige Schienendesigns ermöglichen die Mund- öffnung: Man kann damit sprechen, trin- ken, husten und gähnen. Alle modernen Protrusionsschienen haben Stellschrau- ben, mit deren Hilfe man die Unterkiefer- position noch stufenlos verändern kann. Wenn also noch Restschnarchen oder persistierende Apnoen vom Bettpartner bemerkt werden, kann man den Unterkie- fer noch im Nachhinein weiter nach vorn bewegen. Dieses Feinjustieren wird als Ti- tration bezeichnet.
In den ersten 2 Wochen soll der Pa- tient die Schrauben nicht verstellen, denn durch das nächtliche Tragen der neuen Schiene wird das Flattern und Vibrieren der Weichteile im Pharynx sofort nen- nenswert gestoppt, sodass es zu einem Abschwellen des Ödems in Uvula, Ve- lum, Zungengrund und Pharynxwänden kommt. Dadurch wird das Atemwegslu- men per se weiter. Der Patient wird ins-truiert, ab der dritten Woche die Stell- schrauben an der Schiene langsam vor- zudrehen, z. B. einmal pro Woche um 0,5 mm. Das wird präzise dokumentiert im Titrationsprotokoll. Nach den ersten Nächten verspüren einige Patienten einen leichten Muskelkater in der Kaumusku- latur. Wir raten dann, die Schrauben zu- nächst zurückzustellen, sodass das Tragen entspannter ist. Nach Abklingen der Mus- kelverspannungen wird dann ggf. langsa- mer vorgeschraubt. Der Patient kann da- von ausgehen, dass das Tragen der Pro- trusionsschienen keinerlei Veränderun- gen an den Kiefergelenken hervorruft [2].
Eine gute Pflege der Schienen bedingt eine deutlich längere Haltbarkeit. Deshalb wird der Patient genau angeleitet, welche Pflege das Material seiner Schiene benö- tigt und auch seine eigene Mundhygiene wird bewertet und ggf. werden Empfeh- lungen gegeben (elektrische Zahnbürs- te, regelmäßige professionelle Zahnrei- nigung beim Hauszahnarzt). Wer nachts eine Schiene im Mund trägt, sollte ge- nerell eine optimale Mundhygiene ha- ben. Das gilt für Erwachsene unter Tra- gen einer Protrusionsschiene genauso wie beim Tragen einer Aufbissschiene bei Schlafbruxismus.

Etwa drei bis vier Wochen nach Einset- zen der Protrusionsschiene wird der Kon- trolltermin vereinbart. Die Patienten kön- nen den Therapieeffekt der Protrusions- schiene ab der ersten Nacht bemerken, da sie oft nach Jahren mit unerholsamem Schlaf endlich wieder durchschlafen kön- nen. Nykturie, nächtliches Schwitzen und Tagesmüdigkeit gehen zurück, die Konzen- tration verbessert sich. Viele Patienten be- werten die Schienentherapie als dezent, da die Schiene im geschlossenen Mund nicht sichtbar ist (. Abb. 6). Die Patienten be- richten ebenfalls, dass sie nachts nicht mehr trinken müssen und morgens keinen ausgetrockneten, rauhen und geschwol- lenen Hals haben. Auch die Bettpartner werden nicht mehr durch das starke un- regelmäßige Schnarchen und die Apno- en gestört, sondern schlafen wieder ent- spannter und müssen keine „Ellenbogen- kicks“ mehr ins Nachbarbett austeilen. Es kann wieder ein gemeinsames Schlafzim- mer genutzt werden. Pancer hat gezeigt, dass über 90% der Bettpartner vorher jede Nacht lautes Schnarchen gehört haben und 70% der Bettpartner durch das Schnarchen des anderen wach gelegen haben [17].
Der Zahnmediziner instruiert den Pa- tienten, dass innerhalb von drei Monaten nach Einsetzen der Protrusionsschiene eine Kontrolle mithilfe eines ambulanten Monitorings durch einen Schlafmediziner festgelegt. Wird die Ef- fektivität der Schienentherapie im Schlaf- labor kontrolliert, kann man den Patien- ten in der Messnacht bis zu zweimal we- cken, falls noch respiratorische Ereignis- se persistieren. Dann aktiviert er jeweils die Schrauben noch einen weiteren Milli- meter und die verstärkte Protrusion opti- miert das Ergebnis [4].

Kontrolltermine

Etwa drei bis vier Wochen nach Einset- zen der Protrusionsschiene wird der Kon- trolltermin vereinbart. Die Patienten kön- nen den Therapieeffekt der Protrusions- schiene ab der ersten Nacht bemerken, da sie oft nach Jahren mit unerholsamem Schlaf endlich wieder durchschlafen kön- nen. Nykturie, nächtliches Schwitzen und Tagesmüdigkeit gehen zurück, die Konzen- tration verbessert sich. Viele Patienten be- werten die Schienentherapie als dezent, da die Schiene im geschlossenen Mund nicht sichtbar ist (. Abb. 6). Die Patienten be- richten ebenfalls, dass sie nachts nicht mehr trinken müssen und morgens keinen ausgetrockneten, rauhen und geschwol- lenen Hals haben. Auch die Bettpartner werden nicht mehr durch das starke un- regelmäßige Schnarchen und die Apno- en gestört, sondern schlafen wieder ent- spannter und müssen keine „Ellenbogen- kicks“ mehr ins Nachbarbett austeilen. Es kann wieder ein gemeinsames Schlafzim- mer genutzt werden. Pancer hat gezeigt, dass über 90% der Bettpartner vorher jede Nacht lautes Schnarchen gehört haben und 70% der Bettpartner durch das Schnarchen des anderen wach gelegen haben [17].

Der Zahnmediziner instruiert den Pa- tienten, dass innerhalb von drei Monaten nach Einsetzen der Protrusionsschiene eine Kontrolle mithilfe eines ambulanten Monitorings durch einen Schlaf erfolgen soll, um das Behandlungsergebnis zu prüfen. Entweder wird dann eine gesun- de nächtliche Atmung dokumentiert und das Therapieziel ist erreicht, oder der Pa- tient wird angeleitet, durch Aktivieren der Schrauben den Unterkiefer weiter nach vorn zu bewegen, um persistierende respi- ratorische Ereignisse zu beseitigen.
Bei der schlafmedizinischen Schienen- therapie handelt es sich um eine Langzeit- therapie über Jahre/Jahrzehnte/evtl. le- benslang. Langjährige Patienten in den USA tragen ihre Schienen schon seit über 25 Jahren. Daher sind regelmäßige Kont- rolluntersuchungen obligat, um die The- rapieadhärenz, die Effektivität und ggf. Nebenwirkungen zu bewerten. Gemäß AASM soll die Schienentherapie anfäng- lich noch einmal nach sechs Monaten und später jährlich durch den Zahnmediziner kontrolliert werden [12]. Die Interval- le hinsichtlich der notwendigen Polygra- phien werden durch die mitbehandelnden Schlafmediziner festgelegt. Wird die Ef- fektivität der Schienentherapie im Schlaf- labor kontrolliert, kann man den Patien- ten in der Messnacht bis zu zweimal we- cken, falls noch respiratorische Ereignis- se persistieren. Dann aktiviert er jeweils die Schrauben noch einen weiteren Milli- meter und die verstärkte Protrusion opti- miert das Ergebnis [4].

Nebenwirkungen

Die Langzeitanwendung von Unterkiefer- protrusionsschienen kann Nebenwirkun- gen haben.
Negative Auswirkungen auf die Kiefer- gelenke werden nicht beobachtet [2]. Das Gegenteil ist der Fall, denn bei Bestehen einer kraniomandibulären Dysfunktion verbessert sich ein vorher bestehendes Kiefergelenkknacken und -reiben sehr häufig unter Therapie mittels Protrusions- schiene.

Im Gegensatz dazu muss der zahnme- dizinische Behandler auf mögliche Zahn- stellungsveränderungen und Bisslagever- änderungen achten. Lowe [13] schreibt 2012, dass die dentalen Veränderungen unter Langzeitanwendung von Protru- sionsschienen gut dokumentiert sind. Ver- änderungen der Okklusion (Zusammen- biss der Zähne) können nach 2–3 Jahren auftreten und im Laufe der Jahre zunehmen. Marklund [14] fand eine Reduktion von Overjet (sagittale Distanz zwischen Ober- und Unterkieferschneidezähnen) abhängig von der Ausgangsbisslage. Bei Patienten mit Tiefbiss treten Okklusions- veränderungen seltener auf. Eine Unter- suchung der Zahnmodelle von 70 Patien- ten, die 7 Jahre lang nachts eine Protru- sionsschiene getragen hatten, zeigte, dass es bei 14% der Patienten zu keinen Zahn- stellungsveränderungen gekommen war [3]. 41% der Patienten hatten positive Ver- änderungen, z. B. ein retrognath liegender Unterkiefer ist weiter nach vorn verlagert worden, was sonst nur durch eine kiefer- orthopädische Behandlung erreicht wor- den wäre. 44% der Patienten hatten un- erwünschte dentale Veränderungen, wie zum Beispiel einen fehlenden Kontakt im Bereich der Molaren (Backenzähne). Pa- tienten mit retrognath liegendem Kiefer oder mit Tiefbiss zeigten eher positive Ver- änderungen, bzw. keine Veränderungen.
Die Patienten bemerken diese eher geringen dentalen Veränderungen über die Jahre häufig gar nicht, bzw. sie stö- ren sie nicht, da der Benefit des erholsa- men Schlafes durch das nächtliche Tra- gen der Schiene überwiegt. Der Zahn- mediziner muss die Patienten aber auf- klären, dass dentale Nebenwirkungen im Laufe der Zeit auftreten können und jähr- liche Kontrollen anraten. Nur so können in der Gruppe der betroffenen Patienten Veränderungen in der Okklusion recht- zeitig erkannt werden und zum Gegen- steuern validierte Bisstrainingsübungen mit einem kleinen Okklusionstrainings- plättchen eingeübt werden, die den Biss morgens innerhalb von wenigen Minuten in die habituelle Okklusion zurückführen. Nur in seltenen Fällen führen Bissverän- derungen dazu, dass der Patient die Schie- nentherapie nicht fortführt.
In diesem Zusammenhang hat Tsu- da [24], Universität Vancouver, publiziert, dass auch die CPAP-Therapie durch den Maskendruck nach 3 Jahren signifikante dentoalveoläre Veränderungen verursacht.

 

 

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Die DGZS legt in ihrem Positionspapier unter Punkt fünf eine Vorgehenswei- se unter Beachtung eines festgelegten in ter- und intradisziplinären Behandlungs- ablaufs fest, insbesondere vorangestell- te fachärztliche Diagnostik und anschlie- ßende Therapiekontrolle [22]. Die Fach- gesellschaft fordert, dass Zahnmediziner nicht ohne vorherige Diagnose Schienen einsetzen sollten, sondern den Patienten immer erst zum Facharzt/Schlafmedizi- ner überweisen sollten, damit die Diag- nose gestellt wird. Auch die anschließen- de Therapiekontrolle mittels Polygraphie beim Schlafmediziner nach Einsetzen der Protrusionsschiene ist obligat, um das Therapieergebnis zu objektivieren, denn es hängt nicht zuletzt auch die Fahrtaug- lichkeit des Patienten hiervon ab.
Immer häufiger verordnen Schlafme- diziner leitlinienkonform Unterkieferpro- trusionsschienen als Therapie der ersten Wahl, wenn die Patienten die drei Krite- rien in Punkt 1 des DGZS-Positionspapie- res erfüllen [22]:
F leicht- bis mittelgradige Schlafapnoe,
F ausreichend eigene Zähne und
F ein BMI bis ca. 30 kg/m2.

Diese Patienten müssen die CPAP-Über- druckbeatmung nicht erst ausprobieren.

Wo findet man qualifizierte Behandler?

 

Die DGZS fordert in ihrem Positionspapier unter Punkt sechs, dass die Leistungen nur durch Zahnmediziner erbracht werden soll, die auf dem Gebiet der Schlafmedizin fortgebildet sind [22]. Es sind die appro- bierten Zahnmediziner, die die umfassen- den Untersuchungen des stomatognathen Systems auf Eignung für die Schienenthe- rapie bewerten. Nur sie können die Schie- nentherapie über Jahre/Jahrzehnte/evtl. le- benslang überwachen, weil sie mögliche Nebenwirkungen erkennen und vor allem auch managen können. Weder Ärzte, noch Physiotherapeuten, Logopäden und CPAP- Provider sind von der Ausbildung her im Stande, eine Schienentherapie zu initiieren und über lange Zeit zu überwachen.
Noch weniger können Patienten sich selbst im Internet gekaufte Schienen er- folgreich anpassen. Niemand kommt auf die Idee, sich im Internet eine Prothese zu bestellen, weil die Situation im Mund immer sehr individuell ist. Mit intraora- len Schienen ist es nicht anders. In der S3-Leitlinie steht: „die Behandlung er- folgt durch Zahnmediziner, die schlafme- dizinisch fortgebildet sind“ [16]. Auch die amerikanische Schlafmedizingesellschaft AASM sieht das so und schreibt:

Oral appliances should be fitted by quali- fied dental personnel, who are trained and experienced in the overall care of oral he- alth, the temporomandibular joint, dental occlusion and associated structures.“ [12]

Schlafmedizinisch fortgebildete Zahn- mediziner findet man auf der Internet- seite der DGZS. Unter http://www.dgzs. de/mitgliedspraxen können Patienten, Schlafmediziner und Krankenkassen nach Postleitzahl oder Ortsangabe schlaf- medizinisch tätige Zahnmediziner in ihrer Nähe finden.
Die DGZS bietet für Zahnmediziner auch eine Zertifizierung an. Die Kollegen müssen fünf Patientenfälle, die sie zusam- men mit den Schlafmedizinern behandelt haben, dokumentieren. Weiterhin müs- sen sie an dem DGZS-Ausbildungskurs
„Zahnärztliche Schlafmedizin“ teilneh- men und als Zahnmediziner den BUB- Kurs Schlafapnoe zusammen mit den ärztlichen Kollegen absolvieren. Am En- de gilt es, eine schriftliche Prüfung mit Fragen zur Schlafmedizin und zahnärzt- lichen Schlafmedizin zu bestehen. Dann können diese Zahnmediziner sich Pa- tienten, Überweisern und Kostenträgern gegenüber ausweisen als „DGZS-zertifi- ziert“ mit intensiver Fortbildung auf dem Gebiet der zahnärztlichen Schlafmedizin.

Kostenerstattung  durch die  Krankenkassen

 

Nach Untersuchung des Patienten und Auswahl des für ihn geeigneten Schie- nentyps gibt der Zahnmediziner dem Pa- tienten einen Heil- und Kostenplan mit, mit dem dieser die Kostenübernahme für seine Protrusionsschiene bei seiner Kran- kenkasse beantragt.
Alle gesetzlichen Krankenkassen dür- fen die Apnoeschienen im Rahmen der Einzelfallentscheidung nach §33 SGB V erstatten. Der Patient zahlt die gesetzliche Hilfsmittelzuzahlung von derzeit 10 €. Falls es im ersten Durchgang zu einer Ableh- nung kommen sollte, ist ein Widerspruch oft zielführend, denn wenn jemand mit der CPAP-Therapie nicht zurechtkommt, braucht er die Schienentherapie als wirk- samste Alternative. Der schlafmedizinisch tätige Zahnmediziner kann seinen Pati- enten im Widerspruchsverfahren kom- petent unterstützen. Die DGZS gibt ihren Mitgliedern hierzu auch Hilfestellung.

Wenn Schienen umgearbeitet werden  müssen, z. B. wegen einer neuen Brücke, übernehmen die gesetzlichen Kassen die Kosten dafür. Ebenso werden bei Notwen- digkeit die Kosten für Folgeschienen alle paar Jahre übernommen, denn im Spei- chelmilieu der Mundhöhle jede Nacht bei ggf. zusätzlichem Schlafbruxismus ist eine Materialermüdung des Kunststoffes zu er- warten.
Im Gegensatz zur Kostenerstattung bei Schlafapnoepatienten kauft sich der „so- zial störende“ Schnarcher bei diagnos- tizierter Rhonchopathie seine Schiene selbst und es kehrt wieder Ruhe im häus- lichen Schlafzimmer ein.

 

Der mobile Mensch

Immer häufiger stellen sich CPAP-ver- sorgte Patienten vor, die für Reise oder Hobby eine andere Schlafapnoetherapie suchen und privat erwerben. Die Men- schen werden heute älter bei guter Ge- sundheit und auch um 60-jährige Patien- ten brechen noch auf zum Trekking, Wan- dern auf dem Jakobsweg oder nehmen an einer Jeepsafari in Afrika teil. Bei Motor- radtouren, Segeln und Campen ist ein CPAP-Gerät hinderlich bzw. wird wegen fehlendem Stromanschluss dann oft zu Hause gelassen. Eine Protrusionsschiene im Rucksack dagegen ist unkompliziert.

 

Blick in die Zukunft

Es zeichnet sich ab, dass es künftig in die Schienen integrierte Mikrochips geben wird, die die Tragezeit der Protrusions- schienen Nacht für Nacht präzise messen. Ähnlich wie der Betriebsstundenzähler beim CPAP-Gerät können die Therapeu- ten dann die Therapieadhärenz objekti- vieren. Entwickelt werden auch Schnellti- trationssysteme, die in einer einzigen Po- lysomnographienacht mittels ferngesteu- ertem Mikromotor an einem vom Zahn- mediziner angepassten Testschienensys- tem evaluieren, ob die Unterkieferprotru- sion die Obstruktion im Pharynx beseitigt und die gleichzeitig den Unterkiefer in die therapeutisch optimale Protrusion titrie- ren. In dieser effektiven Position wird die Protrusionsschiene dann angefertigt.